Home › Inschrijving

Inschrijving

U kunt zich registreren bij het IHCH door het onderstaande formulier in te vullen.

Voor medisch advies of nadere informatie kunt u op werkdagen tussen 8 en 18 uur bellen: 070-3065100 of stuur ons een email ihchinfo@ezorg.nl

Bij uw eerste bezoek aan het IHCH vragen wij u uw medische gegevens mee te nemen. In het Nederlandse gezondheidszorgsysteem is het toegestaan om van huisarts en apotheek te wisselen indien u dat zelf wenst. Op deze pagina leest u hoe wij u hierbij kunnen helpen.

Persoonlijke informatie
Naam *
Voorletters
Achternaam *
Meisjesnaam
Geboortedatum *
Geslacht man vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Telefoon overdag
Mobiele telefoon
Privé telefoon
E-mailadres *
Familieleden
Verzenden  

Inschrijving